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Elogio
Dati del segnalante:
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Data di nascita
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Provincia
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Indirizzo di residenza
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Documento di riconoscimento del segnalante in corso di validità:
Fronte e/o retro
Fronte e/o retro
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Comunicazione per conto di altri?
Dati dell'interessato:
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Relazione che il segnalante ha con l'interessato
Cognome
Nome
Codice fiscale
Data di nascita
Luogo di nascita
Residente a:
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Provincia
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Comune
Indirizzo
Documento di identità dell'interessato
Delega o autocertificazione
Oggetto della comunicazione:
Data dell'evento
Luogo dell'evento
Oggetto della comunicazione
Documento a supporto
Documento a supporto
Ho letto e accetto l'informativa in materia di protezione dei dati personali dell'Ufficio Relazioni con il Pubblico, presente nel sito dell’Aulss 7 Pedemontana al link
https://www.aulss7.veneto.it/index.cfm?action=mys.apridirectdoc&iddoc=1658
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LETTO E ACCETTATO
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